Promowane współcześnie w medycynie holistyczne podejście do Pacjenta w przypadku atopowego zapalenia skóry powinno być koniecznością.
Lek. Karina Polak

W trakcie leczenia należy zwrócić uwagę na wszystkie aspekty – nie tylko łagodzenie stanów zapalnych i nawilżanie skóry, ale także higienę, unikanie infekcji i nadkażeń, naukę technik redukujących stres,a nawet… odpowiednią dietę. Część spośród wymienionych na przestrzeni lat została już dokładnie zbadana, opisana i włączona do standardów oraz wytycznych leczenia. Postęp przynosi jednak nowe informacje, które dla części z nas –Atopików – nierzadko okazują się kluczowe.

 

W publikacjach naukowych od kilku lat podnoszony jest coraz częściej temat nietolerancji histaminy (ang. histamine intolerance –HIT), u niektórych osób mogącej wywoływać zaostrzenie zmian skórnych w przebiegu AZS.Dieta a zmiany w przebiegu AZSIstnieje szereg mechanizmów odpowiadających za występowanie alergii pokarmowych,także u osób cierpiących na atopowe zapalenie skóry. Część z nich ma charakter klasycznych reakcji alergicznych, tj. potwierdzonych testami, obecnością we krwi swoistych alergenowo IgE oraz – stanowiącym złoty standard– testem prowokacji pokarmowej (optymalnie metodą tzw.podwójnie ślepej próby z placebo*). Do „typowych”, mogących zaostrzać przebieg AZS zwłaszcza u dzieci stanów należy np. alergia na białko mleka krowiego.

Co jednak, gdy mimo usilnych poszukiwań alergii pokarmowej nie stwierdzono,a po niektórych, pochodzących z bardzo różnych grup produktów pokarmach, ewidentnie występuje pogorszenie stanu skóry? Dlaczego przy innych chorobach alergicznych,takich jak niektóre rodzaje pokrzywki, zaobserwować można podobne zależności? To i podobne pytania przywiodły badaczy do prostego wniosku: musi istnieć substancja,która zawarta w określonych składnikach potrawu pewnych osób wyzwala zaostrzenie chorób alergicznych zachodzące poza „zwykłymi” mechanizmami. Tego typu reakcje określono więc mianem „pseudoalergicznych”. Obecnie wiadomo, że u części osób ten „alternatywny”szlak związany jest z zawartą w pożywieniu histaminą. Zdefiniowano także, gdzie jest jej najwięcej – na czarną listę trafiły m.in. pomidory, szpinak, niektóre gatunki ryb oraz kiszonki.

Czym jest histamina?

Sama histamina, należąca do grupy amin biogennych,pełni wiele istotnych i potrzebnych funkcji w organizmie człowieka. Uczestniczy m.in. w wywoływaniu stanu zapalnego, odpowiadając za rozszerzenie naczyń krwionośnych,manifestujące się jako zaczerwienie objętego zapaleniem obszaru; pobudza wydzielanie soku żołądkowego, bierze udział w przekazywaniu impulsów pomiędzy komórkami nerwowymi. Jej działanie ma też jednak drugą, niepożądaną stronę – ta niechlubna rola przejawia się w przebiegu reakcji alergicznych. Zmagazynowana głównie przez komórki nazywane mastocytami, pod wpływem alergenu uwalniana jest początkowo w obrębie tkanek, a później, po przekroczeniu określonego stężenia, także do krążenia, co daje szereg następstw – od anafilaksji, poprzez skurcz mięśni gładkich oskrzeli w przebiegu astmy, na wystąpieniu bąbli pokrzywkowych w obrębie skóry kończąc.Odpowiedzialne za te zdarzenia receptory dla histaminy (reagujące jak „odbiorniki”, które na histaminowy sygnał uruchamiają kaskadę reakcji alergicznych – spośród 4 rodzajów receptorów za reakcje alergiczne odpowiada przede wszystkim tzw. receptor H1) stanowią punkt uchwytu dla używanych powszechnie w leczeniu alergii leków antyhistaminowych.Ich główną zasadą działania jest wypieranie tejaminy z połączenia z receptorem.

Histamina a pokarm

Należy jednak pamiętać, że wytwarzanie przez komórki naszego ciała to niejedyny sposób, w jaki histamina może zadziałać na organizm. Nie jesteśmy bowiem w przyrodzie wyjątkiem pod względem jej produkcji. Zazwyczaj histamina zawarta w pożywieniu rozkładana jest przez zawarty w nabłonku naszych jelit enzym diaminooksydazę (w skrócie:DAO); za jej dezaktywację poza jelitami odpowiada takżeN-metylotransferaza histaminowa. Oba te enzymy spotkać można w różnych tkankach naszego organizmu. Jeśli jednak z pokarmem przyjmiemy znaczną ilość histaminy, nierzadko zaobserwować można pełen obraz reakcji pseudoalergicznej lub zaostrzenie istniejącej wcześniej choroby alergicznej –w tym również atopowego zapalenia skóry. Objawy zazwyczaj pojawiają się po 10-30 minutach od posiłku, samoistnie ustępują do 6-8h. Poza objawami alergicznymi manifestować może się także wpływ histaminy na inne tkanki, np. ośrodkowy układ nerwowy – efektem są nudności, wymioty czy bóle głowy (także migrenowe), co ma związek z rolą histaminy jako neuroprzekaźnika.Sytuacja związana z przyjęciem nadmiernej ilości histaminy z pokarmem może mieć miejsce w dwóch przypadkach:w pierwszym wariancie osoba „zdrowa”, posiadająca pełną aktywność enzymu DAO, zje taką ilość pokarmów bogatych w histaminę, że jej rozłożenie w obrębie śluzówki jelit przekroczy możliwości enzymu. Może to wystąpić także na skutek stosowania leków zmniejszających aktywność DAO w organizmie. Polskie normy zakładają maksymalną dopuszczalną ilość histaminy wynoszącą 200mg/kg żywności. W niektórych pokarmach, zwłaszcza rybach i serach, jej zawartość sięgać może jednak nawet 20.000mg/kg(!), zaś spożycie dużej ilości pokarmów o stężeniu histaminy>500mg/kg wywoływać może objawy zatrucia.Wariant drugi dotyczy osób – z różnych względów –prezentujących zmniejszoną aktywność enzymu w obrębie śluzówki jelita. Mogą mieć na to wpływ zarówno predyspozycje genetyczne czy osobnicze, jak i np. stan po długotrwałej antybiotykoterapii czy przebytym ciężkim zakażeniu jelitowym. W tym przypadku spożycie nawet niewielkich ilości pokarmów bogatych w histaminę może wywołać niepożądane efekty. Szacuje się, że w populacji Zachodniej Europy problem niedoborów DAO może dotyczyć nawet 1-2% osób (dla porównania – nietolerancja laktozy dotyczy średnio 10-30% osób, a jakakolwiek alergia pokarmowa 3-5% osób).

Diagnoza nietolerancji histaminy

Ze względu na fakt, że doniesienia o występowaniu nietolerancji histaminy pojawiły się w medycynie stosunkowo niedawno, brak jest jeszcze jasnego i przejrzystego algorytmu sugerującego sposób diagnozowania. Rozpoznając nietolerancję histaminy oprzeć należy się przede wszystkim na występowaniu powtarzalnych,typowych objawów 20-60 minut po spożyciu określonych pokarmów, ustępujących samoistnie po ok. 6-8h, z obserwowalną poprawą po zastosowaniu leków antyhistaminowych.Bardzo pomocne bywa notowanie, co i o jakiej porze się zjadło, a także zaznaczanie rodzaju objawów i czasu od posiłku, po którym wystąpiły. Lekarz prowadzący, opierając się na zebranym wywiadzie,może zlecić wykonanie badań mających na celu różnicowanie nietolerancji histaminy z innymi, podobnymi reakcjami alergicznymi, np. oznaczyć we krwi stężenie swoistych dla określonych pokarmów przeciwciał IgE (diagnostyka alergii pokarmowej), tryptazy (różnicowanie z reakcją anafilaktyczną, w przebiegu której uwolniona została„własna” histamina organizmu) czy też zlecić oznaczenie chromograniny A (różnicowanie z zespołem rakowiaka). Konieczne może być wykonanie testów skórnych celem wykrycia alergii pokarmowej, a także diagnostyka w kierunku nietolerancji laktozy oraz choroby trzewnej.Do metod diagnostycznych nietolerancji histaminy należą również ocena bąbla histaminowego po 50 min od podanie śródskórnego roztworu histaminy,oznaczanie aktywności DAO we krwi, biopsji pobranej z błony śluzowej jelita, wykonanie próby prowokacji pokarmowej przy użyciu histaminy (metodą podwójnie ślepej próby kontrolowanej placebo) z oznaczeniem jej poziomu w surowicy. Aktywność DAO >10j./ml oznacza prawidłową aktywność enzymu,<3j./ml – nietolerancję histaminy. W przypadku aktywności 3-10j./ml decydujący jest obraz kliniczny dolegliwości. Metody te nie należą jednak do badań powszechnie dostępnych ani tanich, do tej pory stosowane były przede wszystkim w badaniach naukowych.

Leczenie nietolerancji histaminy

W języku polskim funkcjonuje powiedzenie „lepiej zapobiegać, niż leczyć”. Choć najczęściej genetycznemu obniżeniu aktywności DAO nie da się zapobiec, można dostosować dietę tak, aby nasz jadłospis zawierał przede wszystkim pokarmy ubogie w histaminę. Wystrzegać należy się przede wszystkim produktów wysoko przetworzonych,kiszonych, długo dojrzewających (patrz: tabela poniżej).


Najmniej histaminy zawierają produkty świeże i nisko przetworzone – warto jednak pamiętać, że nawet tu czyhają pułapki. Doskonałym przykładem są pomidory i wytwarzane z nich produkty – sosy, ketchupy i przeciery.Co jednak, jeśli nie da się uniknąć spożycia produktów bogatych w histaminę? Tu z odsieczą przychodzą dwa rozwiązania– ważne jednak, by przed ich wdrożeniem skonsultować się z lekarzem, który najlepiej oceni potrzebę i sposób ich zastosowania. Pierwsze koło ratunkowe stanowią preparaty zawierające enzym DAO, uzyskiwane z wyciągu z nerek wieprzowych. Zażycie enzymu ok. 15 min przed posiłkiem sprawia, że rozłoży on w świetle naszego jelita spożytą w pokarmie histaminę.Drugim rozwiązaniem są leki przeciwhistaminowe– pozwalają one zmniejszyć natężenie obserwowanych reakcji pseudoalergicznych. Koniecznie jednak należy pamiętać, że mogą mieć efekty niepożądane i do oceny lekarza prowadzącego pozostawić należy bilans korzyści i strat z ich zastosowania.

AZS a nietolerancja histaminy

Wśród obiecujących doniesień na temat wpływu diety ubogiej w histaminę na atopowe zapalenie skóry znajduje się opisany przez Chung’a i in. badaczy przypadek 6-letniegokoreańskiego chłopca, u którego zaostrzenia zmian skórnych występowały po spożyciu m.in. określonych gatunków mięsa. AZS, występujące także u matki chłopca, ujawniło się u niego w wieku trzech miesięcy; dodatkowo na przestrzeni czasu dołączyły do niego alergiczny nieżyt nosa i astma.Mimo stosowania m.in. leków antyhistaminowych, kortykosteroidów,a nawet wdrożenia terapii immunosupresantem– cyklosporyną, zaostrzenia nawracały. W trakcie hospitalizacji na oddziale dermatologii wykonano test prowokacji pokarmowej, który wykazał, że po spożyciu dużych ilości mięsa bogatego w histaminę objawy AZS zaostrzają się. Po wypisie ze szpitala zalecono zastosowanie diety skomponowanej z pokarmów ubogich w histaminę.Po miesiącu, ze względu na znaczącą poprawę stanu skóry, odstawiono stosowane dotychczas leki antyhistaminowe oraz miejscowo stosowane leki z grupy inhibitorów kalcyneuryny. Wizyta kontrolna po 3 miesiącach wykazała istnienie jedynie niewielkich, dyskretnych obszarów na ciele objętych AZS, zaś po 7 miesiącach od wdrożenia diety na skórze nie pozostał żaden ślad choroby.Mimo spektakularnego efektu warto podkreślić,że choć pierwsze doniesienia o zastosowaniu diety ubogo histaminowej przynoszą entuzjastyczne wieści, sposób doboru diety i terapii wymaga jeszcze wielu badań, zwłaszcza w odniesieniu do populacji np. konkretnych krajów.Zalecana jest więc ostrożność, zwłaszcza, że zawartość histaminy w proponowanych w różnych rejonach świata jadłospisach może być diametralnie różna.

Dieta uboga w histaminę – dla kogo?

Czy dieta uboga w histaminę jest konieczna w przypadku każdego atopika? Odpowiedź jest jednoznaczna: zdecydowanie nie. Stosowanie jej u każdej osoby dotkniętej atopowym zapaleniem skóry jest absolutnie bezzasadne. Korzyści z zastosowania odnieść mogą natomiast ci chorzy, u których atopowe zapalenie skóry współistnieje z nietolerancją histaminy. Jako standard leczenia dieta antyhistaminowa zalecana jest jedynie u osób z określonymi typami pokrzywki. W każdym innym przypadku o możliwości i konieczności jej zastosowania powinien zadecydować lekarz. Warto także pamiętać, że zawartość histaminy może różnić się między poszczególnymi produktami w zależności np. od miejsca pochodzenia, pory roku,stopnia dojrzałości, sposobu przechowywania i obróbki


>>> Podobał się artykuł ? Sprawdź nasz kwartalnik "Atopia" - wszystkie numery, bezpłatnie do pobrania TUTAJ
>>> Chcesz więcej informacji i benefitów od PTCA? Zostań Członkiem PTCA (członkostwo jest bezpłatne). Zarejestruj się  TUTAJ

Udostępnij stronę znajomym